Hiv-remmers

Er zijn diverse klassen en combinaties van hiv-remmers beschikbaar. Die remmen de verspreiding van het hiv-virus in het lichaam op verschillende momenten van het infectieproces. De ene remmer doet dat aan het begin van de cyclus, de ander grijpt in in de geïnfecteerde cel en weer een ander aan het einde van het ingewikkelde proces.

Hieronder de indeling in soorten hiv-remmers en combinaties:

De verschillende klassen hiv-remmers zijn:

  • Reverse transcriptase-remmers (RTI), namelijk Nucleoside reverse transcriptase-remmers  (NRTI)  en Niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI)
  • Protease-remmers (PI)
  • Integrase-remmers (INSTI)
  • Entree- of fusie-remmers

De belangrijkste hiv-remmers in de combinatietherapie:
Vooraan staat de merknaam, gevolgd door de stofnamen

  • Combivir:   
    zidovudine + lamivudine
  • Trizivir:    
    abacavir + zidovudine + lamivudine
  • Kaletra:   
    lopinavir + ritonavir
  • Kivexa (EU)/Epzicom (VS):
    abacavir + lamivudine
  • Truvada:   
    tenofovir disoproxil + emtricitabine
  • Atripla:   
    emtricitabine + efavirenz + tenofovir disoproxil
  • Eviplera (EU)/Complera (VS):
    emtricitabine + rilpivirine + tenofovir disoproxil
  • Stribild:   
    elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir disoproxil
  • Triumeq:   
    abacavir + dolutegravir + lamivudine
  • Genvoya:   
    elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir alafenamide
  • Descovy:   
    emtricitabine + tenofovir alafenamide
  • Odefsey:   
    emtricitabine + rilpivirine + tenofovir alafenamide

Hoe werkt hiv

Om zich te vermenigvuldigen moet het hiv-virus de CD4-lichaamscellen infecteren. Het virus gaat via een aantal stappen de cel in. Het erfelijk materiaal van het virus bouwt de CD4-cel om en nestelt zich vervolgens in het erfelijk materiaal van die cel.

Een enzym (= een natuurlijke stof die bepaalde reacties in je lichaam versnelt) maakt daarna nieuwe viruseiwitten aan. Deze eiwitten ontstaan in een grote sliert en het hiv-enzym knipt de sliert daarna in stukjes 'op maat' om te vermenigvuldigen.

Het nieuwe hiv-virus gaat vervolgens op zoek naar een nieuwe cel en kan deze infecteren. De hele cyclus van virus-vermenigvuldiging begint dan weer van voren af aan.

Hoe werken hiv-remmers?

De huidige hiv-medicatie remt het hiv-virus bij een aantal van die vermenigvuldigingsstappen. De meest gebruikte klassen remmen het virus op twee verschillende punten. De reverse transcriptaseremmers remmen het hiv-enzym dat het erfelijk materiaal van de cel ombouwt. Er zijn twee soorten: de nucleosiden en de niet-nucleosiden, elk met een verschillende manier om het virus af te remmen. De andere stap om hiv te remmen vindt plaats bij het 'op maat' knippen van de nieuwe eiwitslierten aan het eind van de virus-cyclus. Het zijn de proteaseremmers die het knippende hiv-enzym afremmen. De hiv-remmer maakt de hiv-schaar als het ware ‘bot’, zodat vermenigvuldiging van het virus niet meer lukt. Naast deze belangrijkste klassen hiv-remmers zijn er enkele hiv-remmers die het virus op nog een andere plaats remmen: aan het begin van de cyclus of in de cel zelf. 

beste combinatie

De meest gangbare combinaties bestaan uit twee nucleoside remmers plus een niet-nucleoside, of uit twee nucleoside remmers en een proteaseremmer, versterkt met een lage dosis ritonavir (= Norvir). Deze twee soorten combinaties zijn globaal gesproken even effectief.
Met de ruim twintig verschillende hiv-remmers die er momenteel zijn, kan men zeer veel van dergelijke combinatietherapieën samenstellen. Bij de keuze van een combinatie is niet alleen de effectiviteit van belang, maar ook de inpasbaarheid van de combinatie in je dagelijks leven.

Alles over hiv-remmers kort samengevat:

reverse transcriptase remmers

Deze geneesmiddelen (RTI’s) blokkeren het zogenaamde reverse transcriptase-enzym dat hiv nodig heeft om zich voort te planten.
Ze omvatten de NRTI’s (nucleoside reverse transcriptase remmers), bijvoorbeeld AZT en tenofovir, en de NNRTI’s (niet-nucleoside reverse transcriptase remmers). Voorbeelden van niet-nucleosiden zijn nevirapine en efavirenz.

Viral load = effectiviteit

Men bepaalt de effectiviteit van hiv-medicatie door het meten van de zogenaamde viral load. De viral load geeft het getal weer van het aantal hiv-deeltjes per mL bloed. Binnen enkele maanden na de start van de combinatietherapie moet de viral load onder de meetgrens (= 50 kopieën/mL) zijn (onmeetbaar), en dat ook blijven. Dit noemt men een ondetecteerbare viral load. 
Als de viral load in een later stadium alsnog detecteerbaar wordt, dan is dat een indicatie dat de gebruikte therapie niet meer goed werkt doordat resistentie is opgetreden. Dan werkt het medicijn blijkbaar niet meer afdoende. In dat geval moet men op zoek naar een andere combinatie, waarbij deze resistentie geen rol speelt.

Kruisresistentie

Het grote belang van het bestaan van meerdere klassen hiv-remmers is dat er tussen die klassen geen kruisresistentie bestaat. Resistentie betekent dat het medicijn niet meer goed werkt tegen het virus. Kruisresistentie wil zeggen dat het virus resistent kan worden tegen een bepaald geneesmiddel en tegelijk meer of minder resistent is tegen andere middelen van dezelfde klasse, ook al zijn die nog niet allemaal gebruikt.
Als het hiv-virus bijvoorbeeld resistent is tegen efavirenz dan is het ook resistent tegen nevirapine. Tussen efavirenz en nevirapine bestaat volledige kruisresistentie, omdat beide middelen horen bij de klasse van de niet-nucleoside transcriptase hiv-remmers. Maar resistentie tegen efavirenz heeft geen enkel gevolg voor de effectiviteit van nucleoside transcriptaseremmers, proteaseremmers of fusieremmers. Meestal zijn er dus voldoende andere hiv-remmers beschikbaar als een bepaalde combinatietherapie niet aanslaat.

Wat kost de combinatietherapie?

Hiv-remmers zijn relatief dure geneesmiddelen, omdat het altijd om een combinatie van minstens drie middelen gaat. Behandeling met HAART (= combinatie van hiv-remmers) kost gemiddeld een kleine € 1.000,- per maand. Omdat hiv-remmers bovendien relatief recent zijn ontwikkeld, rust op een groot deel ervan nog patent.
Van een klein aantal middelen zijn inmiddels generieke (= niet meer gepatenteerde) varianten op de markt, waardoor de prijs van deze middelen is gedaald. De zorgverzekeraars in Nederland vergoeden de kosten voor alle officieel geregistreerde combinatietherapieën.

Preventieve werking van hiv-remmers

Een aspect van hiv-remmers dat steeds meer aandacht krijgt is het concept van behandeling als preventie. Al sinds de ontdekking van werkzame hiv-medicijnen vermoedden onderzoekers dat de behandeling van hiv-positieven door onderdrukking van het virus ook de mate waarin zij het virus kunnen overdragen sterk zou verminderen. In 2008 stelden Zwitserse experts dat hiv-positieven die zich succesvol laten behandelen, waarvan een partner hiv-positief is en de andere niet, onder bepaalde voorwaarden het condoom kunnen weglaten. Sindsdien is er aanvullend onderzoek op dit gebied verricht, zoals de PARTNERstudie (2016 - Engelstalig) en Opposites Attract (2017 - Engelstalig).

n=n

Header website 250Uit de de studies blijkt dat mensen met hiv die de combinatietherapie succesvol volgen, een onmeetbare viral load hebben, hiv niet meer kunnen overdragen. Het vroegtijdig behandelen van mensen met hiv met de combinatietherapie is dus niet alleen in het belang van de hiv-positieve zelf, maar ook een belangrijk middel in het bestrijden van de epidemie en stigma. Daarom heeft de Hiv Vereniging de voorlichtingscampagne n = n opgezet met de boodschap: ‘niet meetbaar = niet overdraagbaar’ – als het virus niet meetbaar is, draag je hiv niet over.

Andere preventieve toepassingen

PEP bij verhoogd risico

Hiv-remmers worden ook gebruikt om infectie te voorkomen bij personen die een verhoogd risico hebben gelopen. Deze toepassing noemt men PEP (post exposure prophylaxis). Een PEP-kuur bestaat uit een volledige combinatiebehandeling gedurende een maand en moet binnen 72 uur na het gelopen risico starten.

 

Deze informatie is nuttig

Lees ook

Medicatie in de praktijk

Lees meer >

Therapietrouw

Lees meer >

Bijwerkingen

Lees meer >