Hiv-remmers

Er zijn diverse klassen en combinaties van hiv-remmers beschikbaar. Die remmen de verspreiding van het hiv-virus in het lichaam op verschillende momenten van het infectieproces. De ene remmer doet dat aan het begin van de cyclus, de ander grijpt in in de geïnfecteerde cel en weer een ander aan het einde van het ingewikkelde proces.

Deze hiv-remmers zijn beschikbaar in Europa:

  • Één-pil-regimes
    • Atripla* (emtricitabine + efavirenz + tenofovir disoproxil)
    • Eviplera (emtricitabine + rilpivirine + tenofovir disoproxil)
    • Genvoya (elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir alafenamide)
    • Juluca (dolutegravir + rilpivirine)
    • Odefsey (emtricitabine + rilpivirine + tenofovir alafenamide)
    • Stribild (elvitegravir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir disoproxil)
    • Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudine)
    • Symtuza (darunavir + cobicistat + emtricitabine + tenofovir alafenamide)
  • Vaste-dosis-combinaties (twee NRTIs, als ‘backbone’ te gebruiken)
    • Combivir* (zidovudine + lamivudine)
    • Descovy (emtricitabine + tenofovir alafenamide)
    • Kivexa* (abacavir + lamivudine)
    • Trizivir (abacavir + zidovudine + lamivudine)
    • Truvada* (tenofovir disoproxil + emtricitabine)
  • Nucleoside/nucleotide reverse transcriptaseremmers (NRTI)
    • Emtriva (emtricitabine)
    • Epivir* (lamivudine)
    • Retrovir (zidovudine)
    • Videx (didanosine)
    • Viread* (tenofovir disoproxil)
    • Ziagen* (abacavir)
  • Proteaseremmers (PI)
    • Invirase (saquinavir)
    • Kaletra (lopinavir + ritonavir)
    • Prezista (darunavir)
    • Rezolsta (darunavir + cobicistat)
    • Reyataz (atazanavir)
    • Telzir (fosamprenavir)
  • Intregraseremmers (INSTI)
    • Isentress (raltegravir)
    • Tivicay (dolutegravir) 
  • Niet-nucleoside/nucleotide reverse transcriptaseremmers (NNRTI)
    • Edurant (rilpivirine)
    • Intelence (etravirine)
    • Stocrin* (efavirenz)
    • Viramune* (nevirapine)
  • Fusie- en entreeremmers
    • Celsentri (maraviroc)
    • Fuzeon (enfuvirtide)
  • Boosters
    • Norvir
    • Tybost

* generiek beschikbaar

Generieke middelen

Een generiek middel is een kopie van een merkmedicijn. In een generiek middel zitten dezelfde werkzame stoffen, in dezelfde hoeveelheden, en de werking van een generiek medicijn is dus hetzelfde als die van het merkmedicijn. Generieke middelen tegen hiv zijn niet nieuw; de eerste generieke hiv-remmers zijn al bijna tien jaar op de markt. Er komen echter steeds meer generieke middelen bij, dus steeds meer mensen met hiv op verschillende therapieën krijgen ermee te maken. Meer informatie over generieke middelen lees je in plus> #7, deze komt eind maart 2018 uit.

Hoe werkt hiv

Om zich te vermenigvuldigen moet het hiv-virus de CD4-lichaamscellen infecteren. Het virus gaat via een aantal stappen de cel in. Het erfelijk materiaal van het virus bouwt de CD4-cel om en nestelt zich vervolgens in het erfelijk materiaal van die cel.

Een enzym (= een natuurlijke stof die bepaalde reacties in je lichaam versnelt) maakt daarna nieuwe viruseiwitten aan. Deze eiwitten ontstaan in een grote sliert en het hiv-enzym knipt de sliert daarna in stukjes 'op maat' om te vermenigvuldigen.

Het nieuwe hiv-virus gaat vervolgens op zoek naar een nieuwe cel en kan deze infecteren. De hele cyclus van virus-vermenigvuldiging begint dan weer van voren af aan.

Hoe werken hiv-remmers?

De huidige hiv-medicatie remt het hiv-virus bij een aantal van die vermenigvuldigingsstappen. De meest gebruikte klassen remmen het virus op twee verschillende punten. Dit is meestal door het enzym reverse transcriptase te remmen, plus een extra stap. Dit kan zijn het remmen van de enzymen protease  en integrase. Door het remmen van deze enzymen kan er geen nieuw hiv-RNA gevormd worden, bijvoorbeeld doordat de  viruseiwitten niet meer geknipt kunnen worden. Andere hiv-remmers zorgen dat hiv de cel niet binnen kan komen, en zo geen (nieuwe) cellen kan infecteren.

De verschillende klassen hiv-remmers zijn:

Viral load = effectiviteit

Men bepaalt de effectiviteit van hiv-medicatie door het meten van de zogenaamde viral load. De viral load geeft het getal weer van het aantal hiv-deeltjes per mL bloed. Binnen enkele maanden na de start van de combinatietherapie moet de viral load onder de meetgrens (= 50 kopieën/mL) zijn (onmeetbaar), en dat ook blijven. Dit noemt men een ondetecteerbare viral load. 
Als de viral load in een later stadium alsnog detecteerbaar wordt, dan is dat een indicatie dat de gebruikte therapie niet meer goed werkt doordat resistentie is opgetreden. Dan werkt het medicijn blijkbaar niet meer afdoende. In dat geval moet men op zoek naar een andere combinatie, waarbij deze resistentie geen rol speelt.

Kruisresistentie

Het grote belang van het bestaan van meerdere klassen hiv-remmers is dat er tussen die klassen geen kruisresistentie bestaat. Resistentie betekent dat het medicijn niet meer goed werkt tegen het virus. Kruisresistentie wil zeggen dat het virus resistent kan worden tegen een bepaald geneesmiddel en tegelijk meer of minder resistent is tegen andere middelen van dezelfde klasse, ook al zijn die nog niet allemaal gebruikt.
Als het hiv-virus bijvoorbeeld resistent is tegen efavirenz dan is het ook resistent tegen nevirapine. Tussen efavirenz en nevirapine bestaat volledige kruisresistentie, omdat beide middelen horen bij de klasse van de niet-nucleoside transcriptase hiv-remmers. Maar resistentie tegen efavirenz heeft geen enkel gevolg voor de effectiviteit van nucleoside transcriptaseremmers, proteaseremmers of fusieremmers. Meestal zijn er dus voldoende andere hiv-remmers beschikbaar als een bepaalde combinatietherapie niet aanslaat.

Wat kost de combinatietherapie?

Hiv-remmers zijn relatief dure geneesmiddelen, omdat het altijd om een combinatie van minstens drie middelen gaat. Behandeling met HAART (= combinatie van hiv-remmers) kost gemiddeld een kleine € 1.000,- per maand. Omdat hiv-remmers bovendien relatief recent zijn ontwikkeld, rust op een groot deel ervan nog patent.
Van een klein aantal middelen zijn inmiddels generieke (= niet meer gepatenteerde) varianten op de markt, waardoor de prijs van deze middelen is gedaald. De zorgverzekeraars in Nederland vergoeden de kosten voor alle officieel geregistreerde combinatietherapieën.

Preventieve werking van hiv-remmers

Header website 250Een aspect van hiv-remmers dat steeds meer aandacht krijgt is het concept van behandeling als preventie. Al sinds de ontdekking van werkzame hiv-medicijnen vermoedden onderzoekers dat de behandeling van hiv-positieven door onderdrukking van het virus ook de mate waarin zij het virus kunnen overdragen sterk zou verminderen. In 2008 stelden Zwitserse experts dat hiv-positieven die zich succesvol laten behandelen, waarvan een partner hiv-positief is en de andere niet, onder bepaalde voorwaarden het condoom kunnen weglaten. Sindsdien is er aanvullend onderzoek op dit gebied verricht, zoals de PARTNERstudie (2016 - Engelstalig) en Opposites Attract (2017 - Engelstalig).

n=n
Uit deze studies blijkt dat mensen met hiv die de combinatietherapie succesvol volgen, een onmeetbare viral load hebben, hiv niet meer kunnen overdragen. Het vroegtijdig behandelen van mensen met hiv met de combinatietherapie is dus niet alleen in het belang van de hiv-positieve zelf, maar ook een belangrijk middel in het bestrijden van de epidemie en stigma. Daarom heeft de Hiv Vereniging de voorlichtingscampagne n = n opgezet met de boodschap: ‘niet meetbaar = niet overdraagbaar’ – als het virus niet meetbaar is, draag je hiv niet over.

Andere preventieve toepassingen

Geneesmiddelenonderzoek

Het ontwikkelen van nieuwe hiv-remmers kan enkele tot tientallen jaren duren. De ontwikkeling van een geneesmiddel bestaat uit de volgende fases:

  • (Pre)klinische fase
    Nadat er een potentiële stof is ontwikkeld wordt deze in de preklinische fase getest op dieren. Hierbij wordt vooral gelet op de toxiciteit (giftigheid). Op basis van verschillende testen wordt voorspeld hoe het geneesmiddel bij een mens zal werken. Als een nieuwe werkzame stof in de preklinische fase is onderzocht en veilig bevonden, wordt het onderzoek bij mensen gestart. Dit zijn de fase I, II en III onderzoeken.
  • Fase I
    Tijdens deze fase wordt met name gekeken naar de veiligheid van het nieuwe geneesmiddel. Hiervoor wordt een kleine groep mensen blootgesteld aan het nieuwe geneesmiddel. Zo wordt bekeken bij welke dosis de bijwerkingen nog acceptabel zijn. Aan een fase 1 onderzoek nemen 20-80 mensen deel.
  • Fase II
    Nadat de veilige dosis bij mensen bekend is, wordt er begonnen met het onderzoeken van de werkzaamheid van het middel. In fase 2 wordt het effect gemeten van het nieuwe geneesmiddel bij patiënten die een bepaalde ziekte of aandoening hebben waarvoor het geneesmiddel bedoeld is. In deze fase is het belangrijkste doel om de optimale dosis, veiligheid en de effectiviteit te bepalen. Hierbij  wordt het effect van het actieve geneesmiddel vergeleken met het effect van een ‘placebo’, deze ziet er precies hetzelfde uit als het geneesmiddel maar bevat geen werkzame stof. Aan een fase II onderzoek nemen 100-300 mensen deel.
  • Fase III
    Als uit het fase II onderzoek de optimale dosis is bepaald, wordt deze dosis in een grote groep patiënten onderzocht. De effectiviteit, voordelen en bijwerkingen van het middel worden dan onderzocht. Hierbij wordt het nieuwe middel naast een vergelijking met placebo vaak ook vergeleken met het tot dan toe meest gebruikte geneesmiddel voor deze patiënten. Hiermee moet worden aangetoond dat het nieuwe geneesmiddel een verbetering is ten opzichte van de bestaande middelen. Aan deze fase werken 1000 tot 3000 mensen mee.
  • Registratie
    De laatste stap bij het ontwikkelen van een nieuw geneesmiddel is de goedkeuring voor toelating op de markt. In Amerika wordt dit gedaan door de FDA (Food and Drug Administration) en in Europa wordt dit gedaan door de EMA (European Medicines Agency). De FDA is bijna altijd eerder met het goedkeuren van geneesmiddelen dan de EMA. 
Deze informatie is nuttig

Lees ook

Medicatie in de praktijk

Lees meer >

Therapietrouw

Lees meer >

Bijwerkingen

Lees meer >